신청자

구비서류

본인

   본인신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증, 공무원증 등 사진이 있는것)

 배우자,

직계존비속,

배우자의 직계존속

   발급요청자 신분증, 가족관계증명서(주민등록등본)
   환자의 동의서 (자필작성서명, 14세미만 제외),
   환자 신분증사본(17세미만제외)

 환자가 지정한대리인

(보험회사 등)

   1.신분증

   2.환자의 자필서명 동의서(의료법 시행규칙 별지 제9호의 2서식)

   3.환자의 자필서명 위임장(의료법 시행규칙 별지 제9호의 3서식)

 대리인(제3자)

   발급요청자 신분증, 환자동의서(자필작성서명), 

   환자위임장(자필서명, 환자 신분증 사본(17세미만제외)      
   14세미만의 경우 동의서및위임장은 법정대리인 작성(가족관계증명서 첨부)      
   *법정대리인의 자필서명 동의서(의료법 시행규칙 별지 제9호의 2서식)      
   *법정대리인의 자필서명 위임장(의료법 시행규칙 별지 제9호의 3서식)